تقييم التشغيل التجريبي لنظام التأمين الصحي الشامل

تمهيد

تناولت في ورقة سابقة حول “مشروع التأمين الصحي الشامل في مصر”^[1] تحليلاً مفصلاً لمشروع قانون التأمين الصحي الشامل الجديد في مصر والذي تم إقراره من البرلمان في يناير 2018 وصدرت لائحته التنفيذية في مايو لذات العام، وقد خلصنا في نهاية الدراسة إلى أن هناك تحولات كبرى ستحدث على منظومة الخدمات الصحية في مصر، أهمها تراجع مساهمة الدولة في المنظومة الجديدة والاكتفاء فقط بكفالة غير القادرين، كذلك تغير البنية الأساسية للمشروع الحالي من تمويل الفرد إلى تمويل الأسرة، وهو ما سيترتب عليه تحمل أعباء إضافية على رب الأسرة بعد أن كانت وزارة التربية والتعليم والتعليم العالي تتكفلان بتلاميذ المدارس وطلبة الجامعات، كما أن الدولة ممثلة في الهيئة العامة للتأمين الصحي كانت تتحمل علاج الأطفال من سن يوم وحتى دخول المدرسة عند السادسة من عمرهم.

وفي هذه الورقة، نقدم تحليلاً لمرحلة التشغيل التجريبي لمنظومة التأمين الصحي الشامل في بورسعيد والتي بدأت منذ الأول من يوليو 2019، ثم جاء الافتتاح الرسمي للمشروع في يوم 26 نوفمبر 2019.

وتنطلق الورقة من محاولة اختبار مؤشرين مركزيين مرتبطين بفكرة تدخل الدولة لإصلاح المنظومة الخدمية بشكل عام، وهما مؤشري العدالة، والكفاءة.

فالباحث يفترض أن هناك اختلالاً كبيرا في ميزان تكلفة الخدمة الصحية يتحمل بموجبه المواطن أكثر من 72% من تكلفة الخدمة الصحية، وبالتالي فإن تدخل الدولة يهدف إلى تقليل هذه الفجوة وتخفيف العبء عن المواطن من خلال اتخاذ إجراءات وسياسات تكفل تحقيق العدالة من الناحية الاجتماعية من خلال دورها في دعم الخدمات الصحية.

ووفقاً لمعيار العدالة، فإن التقييم سوف يتحدد من خلال علاقة المواطن بالخدمة من ناحية التكلفة المالية، وجملة ما يتحمله المواطن من نفقات سواء كان يتم علاجه في مؤسسة حكومية أو خاصة، وبذلك فإن التحديد الدقيق لمفهوم الدراسة يكون تحرير الخدمة، وليس خصخصتها.

أما مؤشر الكفاءة فيكون من خلال رفع جودة الخدمات الصحية المقدمة للمواطن من خلال المستشفيات المملوكة للدولة، وهو ما يساهم في خلق مجال تنافسي مع القطاع الخاص، ويجبر القطاع الخاص على خفض التكلفة والارتقاء بجودة الخدمات الطبية المقدمة للمواطن.

وسوف تحاول الدراسة الإجابة عن التساؤلات التالية: ما الإجراءات التي تم اتخاذها لتنفيذ المشروع؟، وما التحديات التي تواجه المشروع؟، وما هي الأدوار المحتملة للفاعلين الرئيسيين في مصر في المجال الصحي؟

وسوف يتم تقسيم الدراسة كالتالي: المبحث الأول: الإجراءات التنفيذية والهياكل الجديدة، المبحث الثاني: الإشكاليات المرتبطة بالمشروع، المبحث الثالث: الأدوار النسبية، النتائج والتقييم، ثم الخاتمة

المبحث الأول: الهياكل والإجراءات التنفيذية

أولا: إنشاء هيئات جديدة

تم إنشاء ثلاث هيئات جديدة لتتولى مهام إدارة وصنع السياسات الخاصة بمنظومة التأمين الصحي الجديدة، ويهدف إنشاء تلك الهيئات إلى فصل جهات تقديم الخدمة عن جهات التمويل، كذلك وجود جهة ثالثة خاصة باعتماد المنشآت الطبية والرقابة، والهيئات الثلاث التي تم إقامتها هي:

1- الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية

في الرابع من أكتوبر 2018، أصدر مصطفى مدبولي رئيس مجلس الوزراء القرار رقم 2040 لسنة 2018 بتشكيل مجلس إدارة الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية المخول لها اعتماد المنشآت الطبية الخاصة بتطبيق منظومة التأمين الصحي الشامل الجديدة، يشكل مجلس إدارة الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية لمدة 4 سنوات برئاسة الدكتور أشرف إسماعيل^[2] .

أما بالنسبة لاختصاصات الهيئة فهي المسؤولة عن تسجيل واعتماد المنشآت الصحية الحكومية والخاصة، والتي ستعمل ضمن منظومة التأمين الصحي الشامل، كما أنها تقوم بمراقبة تطبيق معايير الجودة بالمستشفيات والعيادات الخاصة ومراكز الأشعة.

2- الهيئة العامة للرعاية الصحية.

في الرابع من أكتوبر 2018 أصدر مصطفى مدبولي رئيس مجلس الوزراء القرار رقم 2041 لسنة 2018 بتشكيل مجلس إدارة الهيئة العامة للرعاية الصحية المخول لها تقديم الخدمة الطبية للمنتفعين بمنظومة التأمين الصحي الشامل الجديدة، ويشكل مجلس إدارة الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية لمدة 4 سنوات برئاسة الدكتور محمد خالد حسين طه، وتكون الهيئة تحت إشراف وزير الصحة^[3].

وهي منوطة بتقديم خدمات الرعاية الصحية والعلاجية بكافة مستوياتها الأولية والثانوية والثلاثية داخل أو خارج المستشفيات، كما يتم نقل تبعية المستشفيات والوحدات الصحية التابعة لوزارة الصحة التي يتم تسجيلها واعتمادها داخل منظومة التأمين الصحي الشامل إلى الهيئة، كذلك يتم نقل جميع العاملين وأعضاء المهن الطبية العاملين بتلك المستشفيات من وزارة الصحة إلى الهيئة.

3- الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل (هيئة التمويل)

تم صدور قرار من رئيس مجلس الوزراء بتشكيل مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل في يناير 2019 برئاسة محمد معيط وزير المالية، والهيئة منوطة بتحصيل الاشتراكات الخاصة بالمنتفعين من منظومة التأمين الصحي الشامل، كذلك تسعير الخدمة ومراجعة التسعير كل ثلاث سنوات، بالإضافة إلى التعاقد مع منافذ تقديم الخدمة سواء كانت حكومية أو خاصة.

كما ستؤول إليها حصيلة رسوم السجائر المباعة بالسوق المحلى وحصيلة رسوم مشتقات التبغ بخلاف السجائر وحصيلة رسوم مرور المركبات على الطرق السريعة وحصيلة رسوم استخراج أو تجديد رخص القيادة ورخص تسيير المركبات وحصيلة التعاقد للانضمام إلى النظم بالنسبة للعيادات الطبية ومراكز العلاج والصيدليات وشركات الأدوية وحصيلة استخراج تراخيص المستشفيات والمراكز الطبية وحصيلة المساهمة التكافلية وحصيلة طوابع لصالح النظام عند تلقى الخدمة إلى جانب اشتراكات المؤمن عليهم من أصحاب الأعمال والعاملين لديهم.

ثانيا: اختفاء هياكل قديمة

من المهم الإشارة إلى أن تطبيق التأمين الصحي الشامل ترتب عليه إلغاء تطبيق برنامج العلاج على نفقة الدولة في محافظة بور سعيد، وهو الإجراء الذي سيتم تطبيقه هذا العام في باقي محافظات المرحلة الأولى الخمس وهي محافظات (الإسماعيلية-السويس-جنوب سيناء-الأقصر-أسوان).

كما تم أيضاً إلغاء العمل بنظام التأمين الصحي القديم، وتحويل مستشفيات والعيادات التابعة للهيئة العامة للتأمين الصحي إلى هيئة الرعاية الطبية التابعة للتأمين الصحي الشامل.

في سياق متصل، وافق مجلس الوزراء في أكتوبر 2019 على نقل أصول بعض المنشآت العلاجية التابعة لمديرية الشئون الصحية ببورسعيد، وأمانة المراكز الطبية المتخصصة والهيئة العامة للتأمين الصحي في محافظة بورسعيد، إلى الهيئة العامة للرعاية الصحية، وهو ما حدث من خلال نقل تبعية 35 وحدة صحية ومركز طبي و7 مستشفيات كانت تابعة لوزارة الصحة وهي مستشفيات (بور فؤاد العام-بور سعيد العام-التضامن-النصر التخصصي للأطفال-الزهور التخصصي للجراحة-النساء والولادة-المبرة) إلى هيئة الرعاية الصحية.

ثالثا: الإجراءات المالية

ذكرنا في الدراسة السابقة أن هناك مصادر تمويل أساسية لمنظومة التأمين الصحي الشامل متمثلة في (ميزانية الدولة – الرسوم على بعض السلع والخدمات الأخرى مثل السجائر – مساهمات لمنتفعين بنسبة من تكلفة الخدمة الصحية – الاشتراكات)، وقد قامت الدولة باتخاذ عدة إجراءات متمثلة في الآتي:

الرسوم ومساهمات المنتفعين

تحصيل الرسوم:

تمثل الرسوم التي بدأت الدولة في تحصيلها على بعض السلع والخدمات اعتبارا من1 يوليو 2018، أي قبل التشغيل التجريبي للمنظومة بعام كامل، أحد أضلاع مثلث التمويل الرئيس بالشراكة مع الاشتراكات والتمويل من ميزانية الدولة، وقد قال محمد معيط وزير المالية عند الافتتاح الرسمي للمشروع في 26 نوفمبر 2019 أن الرسوم ومساهمات المنتفعين سوف تمثل 30% من التدفقات المالية المتوقعة لتشغيل منظومة التامين الصحي الشامل^[4] ، وفي رواية أخرى أنها ستصل إلى ثلث حجم تمويل المشروع^[5].

تحصيل مساهمات المنتفعين

بدأت هيئة الرعاية الصحية تحصيل نسب المساهمات المقررة بالقانون على المنتفعين مقابل حصولهم على الخدمات الطبية داخل الوحدات والمراكز الصحية والمستشفيات العامة والمتخصصة بمحافظة بورسعيد بداية من الأول من يناير 2020.

وتم تقدير المساهمات بواقع 100 جنيه عن كل زيارة منزلية، و10 % بحد أقصى ألف جنيه عند صرف الدواء ماعدا الأدوية المتعلقة بالأمراض المزمنة، و10% من إجمالي القيمة بحد أقصى 750 جنيها عند الأشعات الطبية والمعملية غير المرتبطة بالأمراض المزمنة، كما سيتم سداد 5% بحد أقصى 300 جنيه للمرة الواحدة في الأقسام الداخلية للمستشفيات ماعدا الأمراض المزمنة فيما يعرف بالصفقة الكاملة، كما أن نسبة المساهمة في الدواء 15% من قيمة الأدوية المنصرفة.

تحصيل الاشتراكات

بدأت وزارة المالية في تحصيل خصم قيمة اشتراكات المنتفعين بالتأمين الصحي الشامل من مرتبات المواطنين بمحافظة بورسعيد اعتبارا من مرتب يوليو ^[6]2019، وقد أشار تقرير أعدته المبادرة المصرية للحقوق الشخصية عن تقييم التشغيل التجريبي إلى أن المواطنين في بور سعيد قد اشتكوا من تحصيل الاشتراكات بأثر رجعي قبل اكتمال الخدمة وإصلاح أوجه القصور بها يمثل أكبر شكوى من المواطنين في بور سعيد، وأنه أهم مؤشر على عدم رضاء المنتفعين عن المنظومة^[7] .

رابعا: الإنشاءات والبنية التحتية

في مجال الإنشاءات والبنية التحتية تم تسجيل 19 وحدة صحية ببورسعيد، من بين 35 وحدة تم تطويرها^[8]، بعد أن استوفت شروط الجودة والاعتماد من الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية، ومن الجديد بالذكر أن مراكز طب الأسرة التي تم تطويرها ببورسعيد، والمراكز الأخرى الجاري تطويرها اعتمدت في تمويلها على قرض فرنسي تم توقيعه في فبرير 2018 لتمويل منظومة التأمين الصحي بمحافظة بورسعيد بقيمة 31 مليون يورو، فيما أكد وزير الصحة السابق أحمد عماد أن القرض سيتوجه لتدعيم وتطوير حوالي 40 وحدة رعاية أولية، منهم 22 وحدة قديمة سيتم تطويرها، بجانب إنشاء 18 وحدة جديدة، وتم تخصيص 18 مكان جديد لها، والوحدة الواحدة تأخذ 3 أشهر للبناء وتتكلف حوالي 13 مليون جنيه^[9] .

أما بالنسبة للمستشفيات، فقد تم تسجيل 6 مستشفيات ضمن منظومة الجودة والاعتماد، ثم تم اعتماد مستشفى الحياة (بور فؤاد العام في 17 نوفمبر 2019^[10])، وتم تسجيل 8 صيدليات خاصة ومعملين للتحاليل.

المبحث الثاني: الإشكاليات المرتبطة بالمشروع

صاحَب عملية تطبيق مشروع التامين الصحي الشامل بروز عدة إشكاليات كبرى مرتبطة بالسياق العام وملامح ومستقبل المشروع، وتلك الإشكاليات هي:

حصيلة الرسوم

هناك تساؤلات كثيرة مرتبطة بسياسة فرض رسوم على سلع وخدمات متعددة بهدف تمويل منظومة التأمين الصحي الشامل، وبغض النظر عن الجدل الثائر حول ماهية هذه الرسوم وهل تعد ضرائب إضافية على الشعب أم لا، فإن الرأي الغالب أن الرسوم عموما تعد نوعاً من الضرائب غير المباشرة التي تفرض على المواطن بهدف الحصول على خدمات محددة.

أما في حالة التأمين الصحي الشامل فإن فرض الرسوم على السلع والخدمات لم يكن الهدف من تحصيله تطوير أو تعزيز أو تسهيل السلع والخدمات التي يحصل عليها المواطن، ولكن كان الهدف هو تمويل مشروع آخر وهو التامين الصحي الشامل.

والسؤال الذي يطرح نفسه بخصوص سياسة تحصيل رسوم من أجل تمويل التأمين الصحي الشامل هو أن تلك الأموال تم جمعها قبل البدء في التنفيذ الفعلي للمشروع بعام كامل، كما أنه لم يتم الإعلان عن حجم الرسوم التي تم تحصيلها خلال عام ونصف، علما بأن بيان وزارة المالية الصادر في 16 يوليو 2018، أكد أنه من المتوقع أن تحقق حصيلة رسوم السجائر نحو 4 مليارات جنيه سنويا سيتم توجيهها بشكل كامل للتأمين الصحي الشامل^[11].

من الأمور الجديرة بالذكر أن تحصيل الرسوم الخاصة بمشروع التأمين الصحي يتم تحصيلها على جميع المواطنين المصريين بجميع محافظات الجمهورية وليس محافظة بور سعيد فقط، وهو ما يعني أن الدولة ستحصل على تدفقات مالية كبيرة تتراوح ما بين 40 إلى 50 مليار سنوياً وفقا لما أعلنه محمد معيط وزير المالية بأن تكلفة المشروع الحالية ستتراوح ما بين 210 إلى 250 مليار جنيه سنوياً، ثلثها تقريباً من الرسوم و مساهمات المشتركين و التي لن تزيد عن 10% من إجمالي تمويل المشروع، فيما أكد المتحدث الرسمي باسم الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل الخاصة بالتمويل أن الحصيلة المتوقعة من الرسوم فقط ستصل إلى 40% من جملة تمويل المشروع وهو ما يعني أنها قد تصل إلى 100 مليار جنيه سنوياً^[12]، وهنا يتم توجيه السؤال التالي للقائمين على المشروع: أين ذهبت التدفقات المالية التي تم تحصيلها على مدار عام ونصف بهدف تمويل المشروع؟

وفي ذات السياق يجدر الإشارة إلى أن تأهيل مستشفيات ووحدات بورسعيد تم من خلال ميزانية وزارة الصحة والقرض الفرنسي الذي أشرنا إليه سابقاً.

التسجيل بالمنظومة

التحدي الأكبر الذي يواجه مستقبل المشروع هو التسجيل بالمنظومة الجديدة واستدامة تسديد الاشتراكات، فبالنسبة لمحافظة بور سعيد فقد تم تسجيل 540 ألف مواطن^[13] حتى نهاية ديسمبر 2019، وذلك من أصل مليون مواطن تسعى المنظومة إلى تسجيلهم بمحافظة بورسعيد، وهذا يعني أن نسبة التسجيل لم تزد عن 55% من إجمالي المستهدف ببور سعيد.

وبالرجوع إلى الشرائح المستهدفة نجد أنها تنقسم إلى ثلاثة شرائح وهي (غير القادرين، وقد أكدت الدولة أن عددهم يبلغ 30% من سكان بورسعيد وأنها قامت بتسجيلهم وإعفائهم من رسوم الاشتراكات والمساهمات- موظفو الحكومة والقطاع الخاص، ويتم تحصيل الاشتراكات عنهم وعن أسرهم بخصمها من رواتبهم من قبل هيئة التأمينات الاجتماعية التي تسدد لهيئة التأمين الصحي الشامل شهرياً، وكذلك أصحاب المعاشات حيث تخصم من معاشهم من قبل التأمينات، وهؤلاء يمثلون وأسرهم تقريباً 70% ممن يستوجب عليهم دفع الاشتراك^[14] – الشريحة الثالثة، وهي الشريحة التي تمتلك حق الاختيار ولا تستطيع الدولة إجبارها وفق الإجراءات الحالية على الاشتراك وهي الفئة التي تعمل في القطاع غير الحكومي).

وبناء على ذلك فإن نسبة المشاركة والتفاعل الشعبي مع المنظومة تعد ضعيفة، وهذه هو الاختبار الأكبر الذي تواجهه المنظومة، والذي دعا السيسي عند الافتتاح الرسمي للمشروع إلى توجيه الخطاب إلى أهالي بور سعيد مؤكداً على أن الدولة أوفت بتعهداتها تجاه غير القادرين وأن نجاح المنظومة متوقف على تفاعل المواطنين من خلال التسجيل وتسديد الاشتراكات^[15] .

التوأمة مع القطاع الخاص

في يوم 17 أبريل 2019، شهد مصطفى مدبولي، رئيس مجلس الوزراء، مراسم توقيع عدة بروتوكولات تعاون بين وزارة الصحة والسكان، وعددٍ من المجموعات الطبية الخاصة؛ من أجل إجراء برامج تدريب وتطوير للكوادر الطبية والإدارية للعاملين بالمستشفيات التي تشملها منظومة التأمين الصحيّ الشامل في محافظة بورسعيد.

تمّ توقيع البروتوكول الأول بين وزارة الصحة ومجموعة مستشفيات السلام الدولي، وذلك لتطوير مستشفى بورسعيد العام، في حين تم توقيع البروتوكول الثاني بين الوزارة ومجموعة دار الفؤاد لتقديم الخبرات الطبية والفنية للارتقاء بمستشفى الزهور ببورسعيد، وتوقيع البروتوكول الثالث بين وزارة الصحة ومجموعة مستشفيات كليوباترا؛ لتطوير مستشفيات: (التضامن- النصر للأطفال- النساء والولادة ببورسعيد)، وتوقيع بروتوكول مع مجموعة مستشفيات مغربي؛ لتقديم الدعم الطبي والفني المطلوب لمستشفى الرمد ببورسعيد، كما تم توقيع بروتوكول رابع بين وزارة الصحة ومجموعة ألاميدا للرعاية الصحية لتطوير مستشفى بور فؤاد المركزي^[16] .

وفي يوم 25 يونيو 2019، أي قبل الافتتاح التجريبي بخمسة أيام فقط أعلن محافظ بور سعيد أنه تم تغيير أسماء السبع مستشفيات الحكومية التي ستدخل منظومة التأمين الصحي الشامل ببورسعيد لتحمل أسماء المجموعات الطبية الخاصة التي تولت الإشراف على تلك المستشفيات.

وفي حقيقة الأمر، فإن العلاقة بين تلك المجموعات الخاصة ومستشفيات منظومة التأمين الصحي الجديد علاقة غير محددة المعالم، ومن الممكن أن نطلق عليها مصطلح ” خصخصة من الباطن”، فالواقع بعد أن تم تسمية تلك المستشفيات بأسماء هذه المجموعات الطبية الخاصة أن العلاقة أكبر من كونها مجرد برتوكولات تعاون في مجالات التدريب و الدعم الفني، ومن جهة أخرى فإن تلك المستشفيات بموجب القانون تم نقل ملكيتها لهيئة الرعاية الصحية وهي هيئة حكومية كما أشرنا من قبل، وبالتالي فبيع تلك الأصول ليس مطروحا حاليا لكنه سيظل احتمالا مستقبليا في حال فشل المشروع أو نجاحه.

لكن العلاقة الواضحة حالياً هو أن تلك المجموعات الخاصة تدير تلك المستشفيات مقابل الحصول على عائد مالي غير معلن عنه.

الملاحظة الأخرى اللافتة للنظر في هذا الأمر هو أن المستشفيات الخاصة في بور سعيد لم يتم قبول أي مستشفى منها للدخول ضمن منظومة التأمين الصحي الشامل، وهذا يعني أن مستقبل التأمين الصحي الشامل سينحصر في المستشفيات الحكومية التي يديرها القطاع الخاص بالإضافة إلى المستشفيات الخاصة الكبرى المملوكة لمجموعات طبية كبيرة وهو ما سيجعل الباب مفتوحا أمام الاستثمارات الخليجية في هذا المجال، ففي بور سعيد فقط حصلت مجموعة كليوباترا الإماراتية على حق إدارة ثلاث مستشفيات من أصل سبع مستشفيات ببور سعيد.

تداخل الاختصاصات

هناك حالة من حالات عدم الوضوح والتداخل في الاختصاصات بين الهيئات الثلاث الجديدة وبين وزارة الصحة، وعدم بروز واحدة من اهم الهيئات وهي هيئة الرعاية الصحية التي بموجب القانون تم نقل ملكية سبع مستشفيات و اكثر من 20 وحدة طب أسرة ستطل إلى 35 وحدة، ويظهر هذا الخلل من خلال تولي وزارة الصحة القيام بالدور المنوط بتلك الهيئة، فعلى سبيل المثال وزارة الصحة، والتي يقتصر دورها على تأهيل المستشفيات فقط، تقوم حتى الآن بالإعلان عن نتائج التشغيل بشكل دوري وهو ليس من اختصاصها. ففي أكتوبر الماضي أعلنت وزارة الصحة والسكان، إجراء 7144عملية جراحية، بمستشفيات منظومة التأمين الصحي الشامل في محافظة بورسعيد، منذ انطلاقها في الأول من يوليو الماضي^[17].

كما أثيرت أزمة بسبب اختيار المدير التنفيذي للمشروع حيث أكد الدكتور حلمي عبد الرحمن الذي تم اختياره من قبل مجلس الإدارة أن وزيرة الصحة تدخلت وأوقفت القرار وتم تعيين شخص آخر لم يخضع للاختبارات، في حين نفت الوزارة ذلك وأكدت أنها لا علاقة لها باختيار المدير التنفيذي للمشروع وأن الدكتور حلمي هو من قدم استقالته لمجلس الإدارة^[18] .

يعد تعيين أحمد السبكي – مساعد وزيرة الصحة لشئون المتابعة-مديرا عاما لمشروع التأمين الصحي الشامل أحد مؤشرات هيمنة وزارة الصحة والسكان على المشروع، بالتالي يعد ذلك مؤشرا على ضعف الهيئة العامة للرعاية الصحية وعدم قدرتها على بلورة منظومة قيادة حقيقية على أرض الواقع.

المبحث الثالث: الأدوار النسبية

أشرنا سابقاً إلى أن مشروع التأمين الصحي الشامل سيساهم بشكل كبير في إعادة توزيع الخريطة الصحية في مصر، وهو ما سيترتب عليه تغيراً في الأوزان النسبية بين مقدمي لخدمات الطبية، ونحن في هذه الفقرة سنقوم بطرح فرضية وهي أن التأمين الصحي الشامل هو المشروع الأكثر تمويلاً في تاريخ مصر والذي من المتوقع أن يحصل على تدفقات مالية كبيرة، وبالتالي سينشأ صراع بين مقدمي الخدمة الطبية في مصر بهدف الحصول على أكبر كم من المنتفعين المشتركين بالمنظومة.

تراجع دور المستشفيات الجامعية

لم تشهد مستشفيات المرحلة الأولى دخول أي مستشفيات جامعية للعمل بالمنظومة، بل اللافت للنظر أن المستشفيات الجامعية بمحافظتي الإسماعيلية وأسوان ولم يرد أي ذكر على قيام الجامعة بتجهيز أي من مستشفياتها الجامعية للحصول على الاعتماد والدخول في منظومة التأمين الصحي الشامل الجديدة، أما بالنسبة لبور سعيد فإن المستشفى الجامعي بها مازالت قيد الإنشاء، ومع ذلك أيضا لم يرد ذكر تهيئتها للدخول في المنظومة.

وعند سؤاله عن دور المستشفيات الجامعية بالمنظومة الجديدة أكد أحمد السبكي المدير التنفيذي للمشروع أن المستشفيات الجامعية في حال استيفاء اشتراطات التسجيل والاعتماد من حقها التعاقد مع الهيئة العامة للتامين الصحي لتقديم الخدمة الطبية داخل المنظومة الجديدة^[19] .

يعتقد الباحث أن هناك إشكالية خاصة بوضع المستشفيات الجامعية لم تستطع الحكومة المصرية حسمها حتى الآن وهو ما تسبب في تأجيل دخولها للمنظومة، و تتمثل تلك الإشكالية في عدم قدرة الدولة على انتزاع ملكية المستشفيات الجامعية كما فعلت مع مستشفيات وزارة الصحة وتحويل الملكية إلى هيئة الرعاية الصحية، وذلك لصعوبة هذا الطرح بالنسبة للمستشفيات الجامعية لعدة عوامل موضوعية متمثلة في الطبيعة المزدوجة للمستشفيات الجامعية بوصفها مستشفيات وفي نفس الوقت مراكز أبحاث وكليات للتدريس كما أن الأطباء بها أساتذة بكليات الطب.

الإشكالية الثانية مرتبطة بالتكلفة المرتفعة التي ستتحملها الدولة من أجل تأهيل تلك المستشفيات لأنها تعد المقدم الأول للخدمة الصحية في مصر وتطويرها يحتاج تكلفة مرتفعة على عكس وزارة الصحة التي تعد مستشفياتها صغيرة الحجم بالنسبة للمستشفيات الجامعية، وهذا ما يفسر عدم قيام الدولة بدعمها أو تجهيزها كما فعلت مثل مستشفيات وزارة الصحة على اعتبار أن كلاهما مستشفيات حكومية.

الإشكالية الثالثة والأهم من وجهة نظر الباحث هي أن القطاع الخاص في مصر غير قادر على الدخول في شراكة مع المستشفيات الجماعية كما فعل مع مستشفيات وزارة الصحة.

وتأتي الإشكالية الأخيرة متمثلة في مؤشر التنافسية على اعتبار أن فلسفة النظام قائمة على التنافسية في تقديم الخدمات الطبية، وبالتالي فإن تأهيل المستشفيات الجامعية سيجعل دور مستشفيات الصحة ضعيفاً ودور المستشفيات الخاصة متواضعاً وهو توجه لا تدعمه الدولة.

تراجع المستشفيات الصغيرة

لم تشهد تجربة التأمين الصحي الجديدة في بورسعيد دخول مستشفيات خاصة من المستشفيات المعروفة في بور سعيد مثل مستشفى آل سليمان الأهلي ومستشفى أفامينا الخاص.

تراجع العيادات الخاصة

من المتوقع تراجع دور العيادات الخاصة وظهور وحدات طب الأسرة بديلاً لها والتي ستلعب دوراً مهماً في المنظومة الجديدة بوصفها المسؤول عن نظام الإحالة والمتعامل الأول مع المريض عدا حالات الطوارئ، ومن خلالها يتم التحويل إلى المستشفيات.

نتائج الدراسة

حاولت الدراسة إلقاء الضوء على الإجراءات التنفيذية التي اتخذتها الدولة حيال مشروع التأمين الصحي الشامل، كذلك التعرض لأهم المتغيرات والتحولات الخاصة بخريطة تقديم الخدمة الصحية في مصر، وقد خلُصت الدراسة إلى عدة نتائج يمكن سردها على النحو التالي:

• وجود خلل في نظام التمويل متمثل في جمع رسوم كبيرة تتخطى الــ 50 مليار سنوياً وفق تقديرات وزارة المالية، دون الإشارة إلى الحجم الفعلي لتلك الرسوم ومصادر إنفاقها، خصوصا وأن المستشفيات والوحدات التي تم تجديدها تم تجهيزها من ميزانية وزارة الصحة، وذلك بالرغم من أن التنفيذ لم يشمل منذ الأول من يوليو 2018 بداية تحصيل الرسوم سوى 1% فقط من الشعب المصري متمثل في سكان محافظة بور سعيد.
• وجود تحدٍ كبير أمام المشروع متمثل في ضعف الإقبال على التسجيل بالمنظومة نظراً لعدم تحصيل اشتراكات سوى لــ 55% فقط من المستهدف ببور سعيد، معظمهم منتفعين سابقين بالمنظومة السابقة -لهيئة العامة للتأمين الصحي- وهم أصحاب المعاشات وموظفو الدولة.
• غموض مستقبل المستشفيات الجامعية، وعدم سعي الدولة إلى تأهيلها للدخول بالمنظومة حتى الآن علماً بأنها تمثل الركيزة الأساسية للنظام الصحي المصري من خلال 113 مستشفى جامعي. فعلى سبيل المثال، قامت المستشفيات الجامعية في عام 2019 بمناظرة 20 مليون و135 ألف حالة بالعيادات الخارجية، وعدد الحالات الطارئة 2 مليون و977 ألف حالة، وعدد جلسات الغسيل الكلوي مليون و100 ألف جلسة غسيل، كما قامت المستشفيات الجامعية بإجراء مليون و500 ألف عملية جراحية^[20] .
• صعود الكيانات الطبية الخاصة وسيطرتها على إدارة مستشفيات الدولة في بور سعيد، كما أن هناك احتمالات كبيرة لاندماج أكبر مجموعتين خاصتين بمصر وهما ألاميدا وكليوباترا، واللذان يسيطر عليهما رأس المال الخليجي خصوصا الإماراتي وتسيطران على 6 مستشفيات من أصل 7 بمنظومة التأمين الصحي ببورسعيد، وقد حظر جهاز حماية المنافسة من تلك الخطوة على اعتبار أنها ستمثل خطراً على مستقبل الخدمة الطبية في مصر وستكرس احتكاراً يهدد برفع تكلفة الخدمة على المواطن، وقد أرسل خطابا لوزارة الصحة يطالبها بالتدخل لوقف تلك الصفقة^[21].
• عدم استقرار الهياكل الجديدة التي تم إنشاؤها وخصوصا هيئة الرعاية الصحية، والتي لم تظهر بالشكل الفعلي حتى الآن وتقوم وزارة الصحة بدورها من الناحية الفعلية.

التقييم

هناك اختلاف بين الأهداف المعلنة للمشروع والإجراءات التنفيذية على أرض الواقع، فمثلاً أعلنت هالة زايد وزيرة الصحة والسكان أن الهدف من المشروع هو تقليل الإنفاق من جيب المواطن والذي يتعدى 60% من جملة الإنفاق، في حين أن الإجراءات التنفيذية شهدت زيادة في الإنفاق الشخصي من خلال تحمل المواطن بشكل مباشر ما يقرب من 65 إلى 70% من جملة النفقات في صورة مساهمات واشتراكات ورسوم، وستتحمل الدولة 30% فقط قابلة للتراجع مستقبلياً لأنها هي من يملك حق تحديد حجم غير القادرين وفق مؤشراتها الخاصة، لكن في هذه الحالة أيضاً فإن تلك المدفوعات في أصلها أموال المنتفعين الناتجة عن حصيلة الضرائب التي تحصلها الدولة من المواطن وبالتالي فهي مدفوعات غير مباشرة يتحملها أيضاً المواطن.

أما بالنسبة للهدف الثاني المعلن وهو أن النظام تكافلي، فعند التنفيذ يتبين أنه نظام تحرير للخدمة الصحية المقدمة للمواطن من خلال توسيع دائرة إنفاق رب الأسرة وتقليص دائرة إنفاق الدولة بتحميل رب الأسرة نفقات أولاده التي كانت تتحملها هيئة التامين الصحي السابقة ووزارتي التعليم والتعليم العالي، كذلك زوجته غير العاملة والتي كانت تتحملها وزارة الصحة مثله في برنامج العلاج على نفقة الدولة.

الهدف الثالث المعلن والمتمثل في عدم خصخصة المستشفيات الحكومية، فقد تم الالتفاف حوله من خلال خصخصة الإدارة وليس خصخصة الملكية، وذلك من خلال بروتوكولات التوأمة مع مستشفيات القطاع الخاص وإدارة المستشفيات الخاصة لمنظومة التأمين الصحي في بور سعيد وهو ما يؤسس لدخول القطاع الخاص بشكل قوي للهيمنة على مستقبل المشروع.

وفي إطار هذه الاعتبارات يمكن القول إن تقييم السياسات الحالية من خلال تطبيق مؤشري الدراسة (العدالة-الكفاءة) يكشف تزايداً في النفقات التي يتحملها المواطن وهو ما يتناقض مع مؤشر العدالة، كما يشهد ظاهرة جديدة وهي ظاهرة خصخصة الإدارة من خلال إسناد إدارة مستشفيات الدولة للقطاع الخاص، وهو ما يعد انتقاصاً من كفاءة الدولة وقدرتها على إدارة المؤسسات الصحية.

---

الهامش